——蒋萍教授
本期例竿见影将分享一例慢阻肺基层规范化诊疗病例。
专家介绍
蒋萍
医院，呼吸科科主任，主任医师，医学博士，硕士生导师，医院访问学者。年毕业于中国协和医科大学，现任医院呼吸科主任。从事临床工作20余年，主要致力于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道慢性炎症性疾病的临床与科研工作。《chest中文版》、《国际呼吸杂志》执行编委。《中国慢性病预防与控制杂志》、《山东大学学报医学版》、《中华医学杂志》审稿专家，天津市“人才工程”第二层次人选。现担任中国医师学会呼吸分会委员，天津医学会呼吸学会常务委员兼秘书，天津医师协会呼吸分会副会长，中华医学会变态反应分会常务委员，天津医学会变态反应学会副主任委员，天津哮喘联盟负责人，京津冀医师联盟副会长，海峡两岸卫生交流协会呼吸专业委员会委员。
病例讲述者
裴祥
医院呼吸与危重症医学科，主治医师。擅长慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，肺癌等疾病的诊治与呼吸危重症的抢救。在国内专业期刊发表论文3篇。目前参与国家级课题1项。
病例详情
男，62岁
现病史
间断咳嗽、咳痰20年，活动后气短2年，呈季节性加重；平素步行m有憋气诊治，2年前体检DR示肺气肿，近2年未住院诊治，入院前3天受凉后发热3天，T38.0℃，痰量增多，黄脓痰，活动后气短加重，外院静脉点滴二代头孢治疗3天及祛痰治疗，症状无缓解。
既往史
吸烟40年，约15-20支/日，未戒烟；否认食物药物过敏史，2型糖尿病病史2年，口服二甲双胍治疗，监测血糖：空腹7-8mmol/l；前列腺增生症病史，口服非那雄胺；否认高血压、冠心病、脑梗，否认自身免疫病病史；否认粉尘、有毒气体、霉变环境接触；否认遗传性疾病家族史。
入院情况
T37.5℃P99/minR26/minBP/70mmHg
慢性病容，神清，口唇无发绀。心界不大，心率99次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，未闻及明显啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢无明显水肿。
入院前检查（.02.27）
血常规：白细胞计数18.28*10^9/L，N%96.3%，L1.28*10^9/L，PCT0.52ng/ml，
ABG：pH7.，PCO.9mmHg，POmmHg，FiO%。
超声心动图：右室内径26mm，流出道24mm，肺动脉压35mmHg，EF值62%。
肺功能检查：FEV1/pre40%，FEV1/FVC为50%，FeNO25ppb，支气管舒张试验（-）
胸部CT：左下肺斑片实变影，双侧肺气肿。
入院诊断
AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；2型糖尿病；前列腺增生症
治疗方案
鼻导管吸氧：2L/min
抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠3gQ8hivdrip
祛痰：盐酸氨溴索30mgBid3givdrip
激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivdripQd
支气管舒张剂：沙美特罗替卡松，患者不能耐受雾化治疗
其它：茶碱，阿卡波糖，非那雄胺
入院当天检查（.03.01）
血常规：白细胞计数17.28*10^9/L，N%85.3%，L1.23*10^9/L，PCT0.77ng/ml，肝肾功，电解质均正常。
ABG：pH7.，PCO.9mmHg，POmmHg，FiO%。
入院第二天检查（.03.02）
超声心动图：右室内径26mm，流出道24mm，肺动脉压33mmHg，EF值60%。
入院第三天检查（.03.03）
血常规：白细胞计数10.21*10^9/L，N%76.3%，L1.28*10^9/L，PCT0.27ng/ml。
ABG：pH7.，PCO.9mmHg，POmmHg，FiO%。
连续三天痰培养未见明显致病菌。
入院第十二天检查（.03.12）
血常规：白细胞计数7.68*10^9/L，N%74.3%，L1.81*10^9/L，PCT0.09ng/ml。
ABG：pH7.，PCO.9mmHg，POmmHg，FiO%。
胸部CT：左下肺斑片实变影有吸收，双侧肺气肿。
CT图
此时患者咳喘减轻，少量白粘痰，肺部无啰音，病情好转，带药出院：头孢丙烯；盐酸氨溴索、茶碱*5天；沙美特罗替卡松维持。
随访
3个月后：双肺无干湿罗音，咳喘症状明显减轻，偶有咳痰，外院胸CT左舌叶肺阴影消失，继续使用沙美特罗替卡松。
6个月后：肺部无干湿罗音，已戒烟，无咳喘症状。
9个月后：活动基本不受限制，适当锻炼。
专家点评
该患者咳痰喘的病史有20年之久，入院时症状符合慢阻肺急性加重的诊断。该患者白细胞高、CT显示左舌叶有浸润影等因素提示患者有肺炎，肺炎是慢阻肺急性加重的重要诱发因素，最好在诊断中加入肺炎。慢阻肺急性加重期抗凝是很重要的，因此有必要监测患者的凝血情况，适时补充抗凝药物。
本文病例内容系由医院呼吸与危重症医学科提供。
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