惠康丽
医院
全麻单肺通气下行腔镜下左上肺段切除术的患者，入室后偶有咳嗽，在麻醉诱导时气道压稍高，托下颌手控辅助呼吸无明显好转，此时患者生命体征均正常。但在单肺通气后，患者气道压逐渐增高，血压逐渐下降，给予去氧肾上腺素后血压升高缓慢，气道压升高至41mmHg，患者到底发生了什么？麻醉科医生又该如何处理？
1病例讨论
丁正年教授
南京医院
马正良教授
南京大学医医院
刘存明教授
南京医院
张利东教授
医院
2病例摘要
患者，男性，65岁，身高cm，体重75kg
现病史：年3月发现左上肺有结节，未重视；年12月复查肺结节增大；年4月2日拟“左上肺结节”收住入院。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病，吸烟40余年，5包/天，自诉戒烟两周。
实验室检查：血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.75mmol/L
心电图：窦性心律，T波改变
胸部CT检查：左肺上叶散在磨玻璃样结节；慢性支气管炎，肺气肿，多发肺大疱；主动脉钙化；双侧胸膜局部略增厚
拟行手术：全麻单肺通气下腔镜下左上肺段切除术
术前肺部定位：患者入室前在CT引导下行左肺病变标记弹簧圈植入术，术前未见报告。
3麻醉管理
术前准备：建立静脉通道，监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉穿刺测量动脉血压；诱导前血压（BP）/89mmHg，心率（HR）78次/分，窦性心律，SpO%；患者入室后偶有咳嗽，询问是否感冒，患者予以否认，诉穿刺后偶尔咳嗽无痰。
术前给药：氢化泼尼松20mg，盐酸戊乙奎醚0.5mg。
麻醉诱导：咪唑安定3mg+丙泊酚mg+舒芬太尼20μg+罗库溴铵60mg。托下颌辅助呼吸，感觉气道压力略高，SpO%；给予丙泊酚60mg后行气管插管（8.5#单管），接呼吸机气道压为25mmHg，BP/76mmHg，HR97次/分，SpO%。
麻醉维持：静脉麻醉，丙泊酚30ml/h+瑞芬太尼15ml/h持续泵入。
术中经过：纤支镜下观察见左主支气管口有痰，吸引后无痰，气道压为23mmHg。左主支气管置入封堵器，纤支镜引导下调整好位置后，气囊打气4ml，行单肺通气，气道压为26mmHg；隆突上少许痰液，吸引效果不好，抽气囊后行双肺通气；患者保持右侧卧位，气道压31mmHg，SpO%，BP/58mmHg，HR98次/分；再吸痰，痰液吸出，患者气道压升至41mmHg，BP降至82/56mmHg，HR次/分，PETCOmmHg，SpO%。
4深入思考
问题1
?
该患者发生了什么？如何处理？
马正良教授：首先，我们需要快速识别患者是否为张力性气胸，可用听诊器及时听诊，或观察患者两侧胸部膨隆状况。当患者发生张力性气胸时，一般胸腹部都存在膨隆表现。其次，年轻麻醉科医生需要掌握处理张力性气胸的方法，及时缓解张力性气胸对呼吸循环的影响，不能在明确诊断后等待心胸外科医生进行胸腔闭式引流，延缓患者的抢救时机。丁正年教授：望触叩听是准确判断病情的基本手段，年轻的麻醉科医生一定要掌握。刘存明教授：院内几年前曾发生了两例典型的气胸病例。一例是麻醉科医生在脑外科病房进行紧急插管时，在麻醉诱导后成功插入气管导管，但是患者仍然无法通气，继而发生心跳骤停。当时麻醉科医生高度怀疑患者为张力性气胸，及时在锁骨中线第二肋间穿刺减压，之后患者顺利出院。还有一例是患者是在麻醉诱导后发生了严重的低血压，气道压增高，后诊断为气胸，行胸腔闭式引流后好转。因此，在科室内部要注意相关病例的学习，增长经验，对于高危病例如肺穿刺患者，我们应当保持高度警惕。问题2
?
既往行CT引导下行肺部病变标记弹簧圈植入术的患者为何没有出现上述情况？
张利东教授：气胸是一个从量变到质变的过程，既往行CT引导下行肺部病变标记弹簧圈植入术的患者可能也存在气胸状况，但由于及早放入封堵器，最终未造成较大影响。该患者本身存在穿刺损伤，未早期放置封堵器，在长时间麻醉后，就造成了张力性气胸。5
处理经过
麻醉科医生考虑患者麻醉深度偏深、过敏、吸痰时刺激气道导致气管痉挛，于是暂停麻醉药物，升血压。
当BP82/56mmHg降至73/51mmHg时，给予去氧肾上腺素80μg，BP继续降至68/48mmHg；而后继续给予去氧肾上腺素μg，BP升至92/54mmHg，HR次/分，SpO%。BP升高缓慢，气道压仍高达41mmHg。麻醉科医生此时怀疑患者慢性支气管炎、肺水肿、多发肺大疱导致张力性气胸。
外科医生消毒完毕，催促其迅速进胸，脱开呼吸机，进胸后，气体从穿刺口喷出，BP升到/74mmHg，接呼吸机气道压力为15mmHg，此时张力性气胸的诊断明确。经检查患者肺部无大疱破裂，可能是因术前穿刺导致的气胸。之后术前肺部定位报告结果证实，左侧胸部少许气胸。最终患者手术顺利，术后恢复良好，4天后出院。
6
知识点回顾
孤立性肺结节单一、边界清楚、影像不透明，直径≤30mm，周围完全由气肺阻滞所包绕的病变；距脏层胸膜深度超过2cm的孤立性肺结节，尤其是亚厘米结节（直径≤8mm）精确定位难度较大；局灶性磨玻璃密度影本身质地柔软，定位难度大。
因而对于此类肺结节可采用CT引导下经皮穿刺金属弹簧圈定位，进行切除标本肿瘤的定位，在复合手术室结合CT实时导向行电视胸腔镜（VATS）切除孤立性肺结节，实现快速定位、精准切除。
气胸气胸指气体进入胸膜腔，造成积气状态；多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。气胸的典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。
张力性气胸指较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。吸气时气体从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内气体不能排除，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷。严重时可将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍，降低回心血量，血压下降。
张力性气胸的影像学特点包括：内脏胸膜清晰可见；气管、心脏移位至对侧；患侧膈肌下移；直立胸片存在有胸膜腔液气平面。
治疗方案一般治疗：气胸患者应绝对卧床休息，充分吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张，适用于首次发作；喘气疗法适用于呼吸困难明显，肺压缩程度较重的患者，尤其是张力性气胸，血流动力学不稳定，需立即锁骨中线第二肋间穿刺减压。
主要包括：①胸膜腔穿刺抽气法；②胸腔闭式引流术；③胸膜粘连法；④肺大疱破口闭合法：在诊断为肺气肿肺大疱破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合；⑤外科手术治疗；⑥支气管镜下封堵治疗：在常规胸腔闭式引流基础上，采用支气管镜下气囊探查及选择性支气管封堵术，封堵住通往破损肺的支气管达到的目标。
7
麻醉管理总结
患者术前有肺部穿刺史，穿刺后咳嗽未引起重视，正压通气后气道压增高，循环不稳定，加重病情。此次病变的部分较深，术前可能存在穿刺困难，反复穿刺加重了肺部损伤；既往患者也可能有气胸，但是放置封堵器就被及时封堵，该患者未被提前封堵，因此很快出现张力性气胸。整个处理过程因为有纤支镜定位，并未听诊，如果及早听诊，可能会尽早明确诊断。
完整内容请见04期《麻醉·眼界》杂志－病例副刊，留下您的姓名、邮箱及电话将有机会获得超有料的《麻醉·眼界》杂志！
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志
